Пульс терапия в ревматологии

Пульс терапия в ревматологии

В основе механизма развития системных ревматических заболеваний, к которым относятся системная красная волчанка, ревматоидный артрит, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), узелковый полиартериит и некоторые другие болезни, лежит воспалительный процесс. Современное течение системных ревматических заболеваний характеризуется высокой, длительно сохраняющейся активностью и быстрой генерализацией процесса. В связи с этим часто необходима интенсификация лечения данной группы заболеваний.

Суть пульс-терапии в ревматологии:

Пульс-терапия (пульсотерапия) является современным, действенным и, главное, доступным для большинства пациентов, методом интенсификации лечения ревматологических заболеваний.

Пульс-терапия представляет собой введение очень высоких доз преднизолона в течение трех дней подряд, в ряде случаев она проводится в сочетании с противоопухолевыми препаратами.

Преимущества пульс-терапии:

Преимуществами пульс-терапии являются:

  • быстрое наступление эффекта
  • хорошая переносимость
  • относительно невысокая стоимость
  • эффективно снимает болевой синдром
  • уменьшает скованность
  • увеличивает мышечную силу и объем движения в суставах.

Пульс-терапия в клинике “АБИА”:

В связи с тем, что пульс-терапия относится к методам лечения, оказывающим сильное воздействие на организм человека, её проведение осуществляется только под наблюдением врача с краткосрочной госпитализацией в стационар. При наличии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь) перед проведением пульс-терапии проводятся консультации других специалистов (эндокринолог, кардиолог). Положительный эффект от пульс-терапии наступает уже во время лечения и сохраняется до трех месяцев.

В ряде случаев бывает целесообразно сочетанное проведение пульс-терапии с методами экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, криоаферез крови), которые позволяют убрать медиаторы воспаления из крови. Лечение методами экстракорпоральной детоксикации широко практикуется в нашей клинике.

В ряде случаев курсы пульс терапии (особенно при таких заболеваниях как системная красная волчанка, болезнь Бехтерева, системные васкулиты) проводится достаточно регулярно до достижения ремиссии. Иногда в случае заболеваний, которые лечатся преимущественно с помощью противоопухолевых препаратов (ревматоидный артрит, псориатический артрит), пульс терапия проводится перед их назначением для быстрого снижения активности заболевания, в связи с тем, что эффект от приема противоопухолевых препаратов развивается в течение нескольких недель – месяцев.

В нашей клинике разработан метод краткосрочных трехдневных госпитализаций для проведения пульс терапии. Все необходимые исследования и консультации у смежных специалистов проводятся амбулаторно до госпитализации, а проведение пульс терапии начинается уже в день поступления больного в нашу клинику. Суммарно госпитализация занимает 2,5 дня, так как уже днем третьего дня пациент после введения препаратов может быть выписан на амбулаторное лечение. После выписки из клиники пациенту назначается базисная терапия, которую он получает под наблюдением ревматолога амбулаторно.

Источник:
http://abia.ru/puls-terapiya

Пульс-терапия, что это: применение глюкокортикоидных препаратов

Лечение с использованием разнообразных препаратов производится в соответствии с определенными схемами приема, которые назначаются в зависимости от характера заболевания, этиологии, индивидуальных особенностей больного. В настоящий момент все большее распространение приобретает метод пульс-терапии, имеющий ряд преимуществ перед другими способами лечения болезней. Рекомендуется подробно изучить особенности такого вида терапевтических процедур, а также подробнее узнать о его достоинствах.

Суть метода пульс-терапии

Широкое распространение описанный способ терапии приобрел относительно недавно. Суть метода заключается в том, что больному в течение короткого временного промежутка вводится большая доза лекарственного вещества. В особенности пульс-терапия – это способ лечения, который подразумевает использование стероидных препаратов. Впервые применение высоких доз этих лекарств производилось после операции по пересадке почки, что было необходимо для предотвращения процесса отторжения чужеродного органа.

В настоящий момент пульс-терапия активно используется для лечения широкого спектра опасных для здоровья и жизни патологий. По сути, можно сказать что это не отдельный метод интенсивного терапевтического воздействия, а способ восстановления жизненно важных органических функций, нарушающихся при критических для жизни ситуациях.

Активное применение высоких доз глюкокортикоидных стероидных препаратов обуславливается тем, что их действующие компоненты характеризуются выраженной противовоспалительной активностью. Она обеспечивается взаимодействием гормональных компонентов с клетками, обеспечивающими иммунную реакцию организма. Одновременно пульс-терапия обеспечивает иммуномодулирующее действие, способствующее течению защитных реакций организма и снижению чувствительности к инфекции.

Изначально для проведения терапии применялись гормональные средства в форме таблеток. Они принимались пациентами перорально, и имели немало недостатков, связанных как с низкой эффективностью, так и большим количеством побочных эффектов. Современная пульс-терапия предусматривает внутривенное введение препаратов, что позволяет снизить негативные последствия приема больших доз для органов пищеварения и выделительной системы, а также существенно повысить действие компонентов.

В целом, пульс-терапия – это один из современных вариантов терапевтического воздействия, основывающийся на введении высоких доз гормональных препаратов.

Область применения

Метод пульс-терапии активно используется при лечении разнообразных патологических состояний. Наибольшей эффективностью данный тип медикаментозной терапии характеризуется при воспалительных заболеваниях. При этом, воспалительный процесс может иметь различную этиологию, что свидетельствует о том, что пульс-терапия имеет множество показаний для применения.

Показания к проведению пульс-терапии:

    Ревматоидные заболевания. Описанный метод хорошо помогает при различных формах васкулита, полимиозите, артрите. Положительный эффект также отмечается при волчанке, сопровождающейся поражением почек. При лечении данных заболеваний в основном назначают препараты Дексаметазон или Преднизолон. Они содержат вещества, имеющие выраженную противовоспалительную активностью, при этом не оказывают негативное воздействие на состав крови.

Существует множество сфер применения пульс-терапии, однако в подавляющем числе случаев ее используют в качестве экстренной терапевтической меры, необходимой для спасения жизни больного.

Основные принципы

При лечении стероидными препаратами крайне важно соблюдать ряд правил, необходимых для обеспечения максимальной эффективности. Неправильная схема пульс-терапии может спровоцировать выраженные побочные эффекты, привести к интоксикации организма, а в некоторых случаях к летальному исходу.

Главные принципы пульс-терапии:

  • Целесообразность. Применять высокие дозы глюкокортикоидных препаратов следует только в том случае, если необходимый терапевтический эффект невозможно обеспечить при помощи альтернативных способов лечения. Исключением являются критические патологические состояния, при которых отмечается дисфункция надпочечников, выраженное угнетение иммунной системы.
  • Грамотная дозировка. Оптимальная

концентрация препарата избирается врачом в соответствии с индивидуальными особенностями конкретного пациента. Непременно нужно учитывать возрастную специфику, вес тела, возможные реакции повышенной чувствительности, степень тяжести и течения болезни. При первом приеме обычно подбирается наименьшая эффективная доза, которую в дальнейшем повышают.

  • Срок терапии. Стандартный способ проведения пульс-терапии предусматривает введение лекарства ежедневно по 1 разу в течение трех суток. Длительность одной процедуры составляет около 40 минут. Перед введением стероидное вещество разбавляют с раствором глюкозы или же физиологической жидкостью для инъекций. Это позволяет улучшить усвояемость, и обеспечить равномерный разнос действующих компонентов с кровью.
  • Постоянный контроль. При лечении представленным методом необходимо постоянно следить за состоянием больного. В особенности, регулярно производится забор материала для анализов мочи и крови. Кроме этого, выполняются замеры давления, отмечаются изменения в массе тела. В некоторых случаях назначают процедуры, необходимые для контроля состояния костных и мышечных тканей, проверки зрения.
  • Соблюдение основных принципов пульс-терапии позволяет снизить негативные последствия больших доз препаратов, и обеспечить длительный терапевтический эффект, необходимый для нормализации состояния больного.

    Побочные действия и осложнения

    При использовании описанного метода существует достаточно высокая вероятность развития негативных эффектов. Это объясняется высокими дозами гормональных препаратов, которые вводятся в организм в течение нескольких дней. Так как гормональные препараты влияют на работу всего организма, побочные явления могут возникать со стороны многих органов и систем.

    Возможные негативные эффекты:

    1. Нарушения органов ЖКТ. У больных после применения глюкокортикоидных препаратов возможно появление язв в полости кишечника или желудка. Кроме этого, в качестве побочных эффектов могут выступать кровотечения, панкреатит, проявления диспепсии. В редких случаях отмечается развитие эзофагита.
    2. Кожные заболевания. При приеме высоких доз гормональных препаратов у пациентов часто возникает угревая сыпь, которая может поражать кожу лица или все тело. Также нередко отмечается истончение кожи в месте введения медикамента. Возможно появление небольших кровоточащих язв. Раны на коже, вызванные порезами или уколами, а также ожоги, заживают значительно медленнее.
    3. Эндокринные расстройства. Попадание высоких доз гормонов при пульс-терапии является причиной множественных нарушений в работе желез внутренней секреции. Из-за этого может отмечаться задержка роста у детей, менструальные сбои у женщин, различные формы диабета. В подростковом возрасте после пульс-терапии возможна задержка полового созревания.
    4. Снижение иммунитета. Применение глюкокортикоидных лекарств приводит к усилению чувствительности к различным типам инфекций. При этом, течение инфекционных заболеваний носит смазанный характер, могут возникать нетипичные для болезни симптомы.

    Помимо этого, в число побочных эффектов пульс-терапии входят нарушения сна, изменение массы тела, выраженная раздражительность, повышение артериального давления. Нередко при пульс-терапии происходит развитие инфекционных болезней, лечение которых длительное время является невозможным из-за ограничений в фармакологическом взаимодействии препаратов.

    В целом, побочные эффекты пульс-терапии являются наиболее весомым недостатком данного метода лечения, однако он в полной мере компенсируется выраженным эффектом, наступающим за короткий отрезок времени.

    Пульс-терапия представляет собой один из наиболее распространенных методов лечения критических острых патологических состояний. В целях терапии используются глюкокортикоидные препараты, оказывающие выраженный противовоспалительный эффект.

    Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

    Источник:
    http://vselekari.com/lechenie/puls-terapiya-chto-eto.html

    Пульс-терапия метилпреднизолоном или преднизолоном

    Пульс-терапия (П-Т), или импульсная терапия, означает введение больших доз лекарств, чаще всего гормональных, прерывистым способом для усиления терапевтического воздействия и уменьшения побочных эффектов.

    Впервые пульс-терапия использовалась для успешного предотвращения отторжения трансплантата почек. Впоследствии импульсные дозы кортикостероидов применялись для лечения других заболеваний, таких как волчаночный нефрит, ревматоидный артрит и гангренозная пиодермия.

    Обычно П-Т применяется для лечения только в чрезвычайных ситуациях, поэтому не является предпочтительным методом воздействия. Метилпреднизолон был самым первым препаратом, используемым в П-Т в дозе 1 г на дозу на протяжении переменного количества дней.

    Читать еще:  Отек Квинке у детей - симптомы: лечение и неотложная помощь

    Видео Кортикостероиды (пульс-терапия), иммуноглобулины внутривенно, плазмаферез при рассеянном склерозе

    История пульс-терапии

    Определение “пульс-терапия” было впервые использовано Pasricha и Ramji в 1984 году. [1 – Kaul R, Sanjay CJ. Review on pulse therapy: A novel approach in treatment of pemphigus vulgaris. J Indian Acad Oral Med Radiol 2010;22:211-4] Импульсная терапия означает введение больших (надфармакологических) доз гормональных препаратов прерывистым способом для достижения терапевтических эффектов и уменьшения побочных эффектов. Первое использование пульсовой терапии с применением кортикостероидов приписывается Kountz и Cohn, которые задействовали ее для предотвращения отторжения почечного трансплантата в 1973 году. [2 – Panat SR, Aggarwal A, Joshi A. Pulse therapy: A boon or bane. J Dent Sci Oral Rehabil 2012;3:1-3]

    Описание пульс-терапии

    Импульсная терапия представляет собой прерывистую внутривенную инфузию высоких доз лекарственного средства, которое может быть эквивалентно 250 мг преднизолона в сутки в течение одного или нескольких дней.

    Группы лекарств, чаще всего используемые в процессе проведения пульс-терапии:

    • Кортикостероиды
    • Иммунодепрессивные средства
    • Противогрибковые препараты
    • Антибиотики.

    Первоначально продолжительность инфузии гормональных препаратов составляла 10-20 мин. Однако известно, что быстрые инфузии связаны с более высоким риском гемодинамических нарушений. На сегодняшний день кортикостероидный препарат растворяют в 150-200 мл 5%-ной декстрозы и вводят внутривенно медленно в течение 2-3 ч.

    Преимущества использования кортикостероидов в качестве пульс-терапии:

    1. Позволяет достигнуть немедленного, глубокого противовоспалительного эффекта, при этом токсичность, наблюдаемая при традиционной пероральной терапии высокими дозами, довольно низкая.
    2. Определяется более быстрое клиническое выздоровление, когда исчезают симптомы, чем при пероральной терапии, при этом клиническое улучшение наблюдается примерно через 3 недели после одного курса лечения.
    3. Отмечается длительное подавляющее действие на гипоталамо-гипофизарную систему.

    Цель пульс-терапии заключается в более быстрой и сильной эффективности и уменьшении необходимости долгосрочного использования стероидов. Парадокс здесь заключается в том, что введение высоких доз стероидов используется для достижения эффекта снижения стероидов. Сообщается о наибольшем опыте пульс-терапии у пациентов с пемфигусом. Pasricha описал гормонально-щадящие эффекты и длительную ремиссию, продолжающуюся до 9 лет [3 – Sinha A, Bagga A. Pulse steroid therapy. Indian J Pediatr 2008;75:1057-66]

    Механизм действия пульс-терапии

    Глюкокортикоиды оказывают множество иммуносупрессивных, противовоспалительных и антиаллергических эффектов. Они опосредуют свои действия с помощью геномных и негеномных методов воздействия. Buttgereit с соавторами выделили три “модуля” глюкокортикоидного эффекта на клетки, возникающие в результате различных концентраций:

    1. Низкие концентрации опосредуют эффекты через геномные сообщения.
    2. Средние концентрации связываются с рецепторами на клеточной мембране, которые активируют передачу поперечных мембранных сигналов для геномных и негеномных внутриклеточных сообщений.
    3. При очень больших концентрациях стероиды растворяются в клеточной мембране, что приводит к большей стабильности клеточной мембраны и снижению функции негеномных клеток.

    В целом, эффекты кортикостероидных импульсов, по-видимому, включают снижение регуляции активности иммунных клеток и продуцирование провоспалительных цитокинов. Такое воздействие качественным образом подобно на то, которое наблюдается при противоопухолевой некроз-альфа-терапии

    Показания к пульс-терапии

    Обычно используется при таких заболеваниях, как:

    • Ревматоидный артрит
    • Ювенильный ревматоидный артрит
    • Системная красная волчанка
    • Полимиозит
    • Тяжелая форма васкулита
    • Стероидостойкий нефритный синдром
    • Полумесячный гломерулонефрит
    • Острый отказ от аллотрансплантата
    • Пузырчатка (пемфигус)
    • Буллезный дерматит герпетиформный.

    Нечасто используется при таких патологиях, как:

    • Псориатический артрит
    • Анкилозирующий спондилоартрит
    • Болезнь Кавасаки
    • Волчаночный нефрит
    • Тяжелый синдром Стивенса Джонсона
    • Тяжелая миастения
    • Тяжелый язвенный колит
    • Эксфолиативный дерматит.

    Противопоказания к пульс-терапии

    • Системные инфекции, грибковый сепсис, неконтролируемая гипертензия и гиперчувствительность к препарату стероидов
    • Абсолютно противопоказана беременным, кормящим и незамужним пациентам
    • Терапия также противопоказана пациентам с известной гиперчувствительностью к стероидному препарату.

    Побочные эффекты

    Самыми значительными и серьезными последствиями для детей являются:

    • Повышенное кровяное давление у уже гипертонических детей во время и после инфузии
    • Приступы, особенно при системной красной волчанке, которые могут быть связаны с быстрым потоком электролитов
    • Анафилактический шок после еще одной инфузии, обычно связанный с сукцинатным эфиром метилпреднизолона.

    Пульс-терапия метилпреднизолоном

    Метилпреднизолон является промежуточным сильнодействующим противовоспалительным препаратом с низкой склонностью к индуцированию удержания натрия и воды по сравнению с гидрокортизоном. Его биологический период полураспада составляет 12-36 ч, эффективность – 1,25 раза по сравнению с преднизолоном.

    Метилпреднизолон вводят в дозе 20-30 мг / кг (500-1000 мг) на одно введение и при необходимости дозу доводят до максимальной в 1 г / кг.

    Видео Гормональные лекарства – Школа доктора Комаровского

    Источник:
    http://arrhythmia.center/puls-terapiya-metilprednizolonom-ili-prednizolonom/

    Как проводится пульс-терапия

    Пульс-терапия – это введение высоких доз метилпреднизолона (чаще всего) для быстрого подавления иммунной реакции и воспаления. Используется при крайне тяжелом течении ревматических болезней (красная волчанка, ревматоидный артрит), острой травме спинного мозга, пересадке органов. Классическая схема: по 1000 мг метилпреднизолона (Метипред, Солу-Медрол) внутривенно капельно за 60 минут на 250 мл физраствора 3 дня подряд.

    Осложнения чаще всего ограничиваются мышечной болью, покраснением лица, горечью во рту и нарушением сна. Из-за риска серьезных последствий (стероидная язва, повышение давления и сахара в крови, судороги) пульс-терапия проходит только в стационаре. Ее эффект сохраняется от 4 до 12 недель. Для восстановления организма назначают препараты: Панангин, Глицирам, витамины группы В, аскорбиновую кислоту.

    Что представляет собой пульс-терапия

    Пульс-терапия – это применение крайне высоких доз препаратов коротким курсом. Пульсотерапия никак не связана с пульсом артерий. Лечение состоит в назначении ударных дозировок медикамента. В большинстве случаев для пульс-терапии используют гормоны из группы глюкокортикоидов.

    Самый популярный препарат – Метилпреднизолон. Его вводят внутривенно в капельнице самостоятельно или комбинируют с иммунодепрессантами (подавляют иммунитет), очищением крови (плазмаферезом), уколами иммуноглобулина.

    Суть пульс-терапии состоит в быстром подавлении воспаления при аутоиммунных болезнях. Они характеризуются образованием антител к своим клеткам, то есть иммунная система не защищает, а разрушает организм. Комплекс «антитело + антиген» вызывают активную воспалительную реакцию, при этом нарушается работа сердца, сосудов, почек, легких. Введение большой дозы гормонов останавливает этот процесс и зачастую спасает жизнь больному.

    Показания к проведению пульсотерапии

    Пульсотерапия используется в ревматологии при крайне тяжелом течении болезней, риске смертельно опасных осложнений. Ее не применяют в тех случаях, когда можно обойтись стандартным приемом гормонов в таблетках. Критерием для назначения считают не столько жалобы пациента, сколько прогрессирование воспаления и показатели иммунитета в анализах крови, так как именно они определяют прогноз.

    Рекомендовать этот метод лечения врач может при:

    • анкилозирующем спондилите (нарушение подвижности позвоночника из-за поражения межпозвонковых дисков);
    • васкулите (воспаление сосудистой стенки неинфекционного происхождения);
    • почечной формы системной красной волчанки (волчаночный нефрит) или с воспалением мозговых оболочек (волчаночный менингит);
    • полимиозите (воспаление нескольких групп мышц);
    • ревматоидном артрите, когда поражение суставов сочетается с изменениями в сосудах, внутренних органах (висцеральная форма).

    Пульс-терапия используется и при заболеваниях нервной системы – например, при рассеянном склерозе, острой травме спинного мозга, воспалении зрительного нерва. Этот метод помогает при тромбоцитопенической пурпуре (мелкоточечные высыпания бордово-синего цвета). После пересадки органов пульс-терапию применяют при признаках реакции отторжения трансплантата. В реаниматологии метод нужен при шоковом состоянии, осложненном течении инфаркта миокарда с аутоиммунным воспалением (синдром Дресслера).

    Возможные осложнения от гормонов

    Гормоны при пульс-терапии могут вызвать:

    • отеки;
    • возрастание аппетита и массы тела;
    • нарушение работы почек и сердца;
    • присоединение инфекции (вирусной, бактериальной, кожной);
    • воспаление в желудке, кишечнике, язвенные поражения (стероидные язвы) с желудочно-кишечным кровотечением;
    • панкреатит (поражение поджелудочной железы);
    • сбой менструального цикла;
    • повышение сахара, холестерина в крови;
    • нарушение сна, раздражительность, депрессивное состояние;
    • покраснение лица, угревые высыпания на коже, выпадение волос;
    • горечь во рту, тошноту;
    • повышение артериального давления;
    • боль в суставах, мышцах;
    • икоту;
    • головные боли;
    • судорожные подергивания мышц.

    В большинстве случаев пульс-терапия переносится удовлетворительно, она менее опасна для организма, чем длительное применение гормонов в высоких дозах. Стандартный трехдневный курс дает возможность достаточно быстро восстановить собственное образование кортизола. Поэтому ниже риск отдаленных последствий (надпочечниковой недостаточности, разрушения костной ткани, обменных нарушений).

    Смотрите на видео о реакции организма на пульс-терапию:

    Разрешено ли применять у детей

    Пульс-терапия используется для лечения детей при крайне тяжелом течении ювенильного ревматоидного артрита или аутоиммунного воспаления почек (гломерулонефрит), сосудов (васкулит). Такой метод всегда считается чрезвычайным, его применяют при невозможности достичь результата другими схемами терапии.

    Почему болят мышцы

    Боли в мышцах при пульс-терапии связаны со спастическими сокращениями мышечных волокон. Их вызывает ускоренное выведение калия и магния под действием гормонов.

    Для облегчения используют препараты, содержащие микроэлементы. Это может быть Аспаркам, Панангин, Магне В6, Калипоз. Так как недостаток минералов отрицательно влияет на работу и сердечной мышцы, то перед пульс-терапией обязателен контроль ЭКГ.

    Для естественного пополнения запасов калия и магния рекомендуется:

    • заменить поваренную соль на розовую адыгейскую;
    • включить в рацион курагу, изюм, овсяную кашу;
    • отказаться от употребления кофе и крепкого чая.

    Горечь во рту

    Для уменьшения горечи во рту в период капельницы можно пить некрепкий зеленый или имбирный чай с лимоном по глотку. Смягчить слизистые оболочки в полости рта и желудка помогают спелые бананы. Обычно врач рекомендует для предупреждения образования стероидной (гормональной) язвы накануне сеанса принимать противоязвенные препараты (например, Омез).

    Читать еще:  Гречневая каша для грудничка: рецепт, как приготовить для первого прикорма

    Пациентам на период пульс-терапии нужно перейти на щадящее питание – отказаться от острой, соленой и жирной пищи. При появлении неприятных ощущений в желудке или боли следует включать в рацион овощные пюре, отварную рыбу, рубленые котлеты или тефтели, приготовленные на пару.

    Пульс-терапия Метилпреднизолоном

    Чаще всего для проведения пульс-терапии используют Метилпреднизолон, его достоинствами являются:

    • продолжительное действие, оно сохраняется от 1 до 3 суток;
    • постоянство концентрации в крови;
    • сильный противовоспалительный эффект.

    Меньшая способность задерживать натрий и выводить калий (по сравнению с Преднизолоном, Гидрокортизоном). В зависимости от течения болезни, возраста, веса и сопутствующих болезней врач выбирает одну из схем:

    • стандартная – 1000 мг 3 дня подряд;
    • средней силы – 500 мг 3 дня подряд;
    • мини пульс-терапия – 250 мг 3 дня подряд.

    Препарат вводится только капельным способом на физиологическом растворе или 5% глюкозе. Скорость подбирают таким образом, чтобы капельница продолжалась не менее часа при стандартной схеме – от 40 минут при средней и до получаса при минимальной дозировке.

    За пациентом в период введения препарата устанавливают наблюдение, так как большинство побочных реакций проявляется сразу. Поэтому пульс-терапия проходит только в стационарных условиях.

    Возникающие осложнения (например, резкое повышение давления, нарушение сердечного ритма) требуют быстрого устранения, чаще медикамент для этого вводят в трубку капельницы. При развитии тяжелой аритмии может потребоваться дефибрилляция.

    Пульс-терапия Преднизолоном: примерная схема

    При использовании Преднизолона для пульс-терапии чаще всего выбирают классическую схему для внутривенного введения – по 1200 мг на один раз 3 дня подряд. Капельницы регулируют так, чтобы скорость поступления раствора не превышала 60 капель за минуту.

    По противовоспалительному действию Преднизолон уступает Метилпреднизолону, а его влияние на водно-солевой обмен более выражено. Поэтому после проведения сеансов нередко существенно повышается артериальное давление и возникают отеки конечностей, лица.

    Как пересчитать на Метипред

    Метипред – это метилпреднизолон, производства «Орион», он вводится внутривенно капельно по 1000 мг в сутки по стандартной схеме пульс-терапии. Выпускается препарат во флаконах по 250 мг сухого вещества. На один раз берут 4 упаковки Метипреда и 250 мл физраствора или 5% глюкозы. В каждый из них добавляется 20 мл раствора, тщательно перемешивают до растворения и смешивают с основным объемом.

    Как выйти из терапии

    После того, как отключена капельница, пациент должен находиться около 30 минут в положении лежа. При нормальном состоянии потом можно вернуться к обычной двигательной активности, через час рекомендуется пройтись, чтобы снять спазм мышц.

    Пульс-терапия Метипредом в таблетках

    При отсутствии заболеваний системы пищеварения, высоком риске нарушений сердечного ритма и артериального давления пульс-терапию проводят Метипредом в таблетках. Его назначают в точно такой же дозе 1000 мг 3 дня или уменьшают до 500 мг в сутки.

    Так как гормоны при приеме в таблетках действуют сильнее, чем в уколах, то в большинстве случаев есть возможность уменьшения дозировки. Такой способ требует обязательного приема препаратов, защищающих желудок.

    Лечение Циклофосфаном

    Для того чтобы ускорить процесс подавления воспаления и снизить риск от Метилпреднизолона, его дополняют Циклофосфаном.

    Такая схема пульс-терапии называется комбинированной и назначается при системных аутоиммунных болезнях. Например, ее могут рекомендовать при осложненном течении красной волчанки или некротизирующем васкулите в самом начале его выявления. Больному в первый или второй день пульс-терапии вводится Циклофосфан в дозе 10 или 15 мг на 1 кг веса тела. Оба медикамента поступают в кровеносное русло в одной капельнице.

    Терапия Солу-Медрол

    Солу-Медрол для пульс-терапии используется по 1000 мг внутривенно. При системной красной волчанке обычно достаточно 3 капельниц (по 1 в день 3 дня подряд), а при рассеянном склерозе врач может назначить 5 сеансов. Препарат содержит метилпреднизолон и выпускается во флаконах по 250, 500 и 1000 мг.

    Особенно удобна для пульс-терапии последняя лекарственная форма. Флакон для инфузий имеет две емкости. При нажатии на пластиковый активатор к порошку поступает растворитель. Потом нужно несколько раз перемешать компоненты и ввести полученную смесь в физраствор или глюкозу.

    Ощущения при отмене

    Отмена пульс-терапии проходит сразу, то есть не нужно постепенно снижать дозу, ощущениями при этом чаще всего бывают:

    • беспокойство,
    • нарушение сердечного ритма,
    • бессонница,
    • повышенная раздражительность.

    После окончания капельницы у пациента в первые два часа может внезапно упасть артериальное давление и частота пульса. Симптомами ухудшения кровообращения бывает слабость, тошнота, головокружение. Для их снятия часто требуется введение гормона Дексаметазона.

    Также в период отмены могут возникать и другие последствия, симптомы устраняют разными методами:

    • при появлении упорной икоты вводят Атропин;
    • сердцебиение снимают Анаприлином;
    • помочь при боли в коленях могут свечи и мазь с Диклофенаком;
    • изжога и болезненность в желудке после еды требует применения обволакивающих (Фосфалюгель), снижающих кислотность (Омез).

    Восстановление организма

    Хотя пульс-терапия из-за короткого курса реже вызывает тяжелые обменные нарушения, но требуется восстановление гормонального баланса и иммунной системы. Для того, чтобы нормализовать функцию надпочечников, назначают:

    • адаптогены: женьшень, Пантокрин, элеутерококк;
    • витамины: никотинамид, В1, В6 и аскорбиновую кислоту;
    • биостимуляторы: Алоэ, Апилак;
    • солодку – Глицирам, отвар солодкового корня.

    Эти же средства помогают возобновить работу иммунной системы. Больной в обязательном порядке должен избегать контакта с зараженными инфекциями, не допускать переохлаждения. В питании должны присутствовать нежирное мясо и рыба, овощи, фрукты и ягоды. При нервозности и бессоннице рекомендуют препараты на растительной основе (Персен, Ново-Пассит), чай из мелиссы, мяты. Можно использовать и Глицин или Меларитм перед сном.

    Пульс-терапия проводится при тяжелом течении аутоиммунных болезней. Чаще всего ставят капельницы с Метилпреднизолоном. После окончания нужно восстановить функцию надпочечников.

    Источник:
    http://cardiobook.ru/puls-terapiya/

    Пульс-терапия 6-метилпреднизолоном при системных васкулитах

    Системные васкулиты — гетерогенная группа заболеваний, основной морфологический признак которых — воспаление сосудистой стенки, а спектр их клинических проявлений зависит от типа, размера, локализации пораженных сосудов и тяжести сопутствующих воспалител

    Системные васкулиты — гетерогенная группа заболеваний, основной морфологический признак которых — воспаление сосудистой стенки, а спектр их клинических проявлений зависит от типа, размера, локализации пораженных сосудов и тяжести сопутствующих воспалительных изменений.

    Этиология большинства первичных системных васкулитов неизвестна. В их развитии одновременно участвуют несколько иммунных, а также и неиммунных, патологических механизмов (P. A. Bacon, 1996; F. C. Breedveld & M. R. Daha,1996). Большое значение отводится активации клеточного иммунитета, характеризующейся в некоторых случаях преобладанием Th1-типа иммунного ответа (ИЛ-2, ИФ-γ), с увеличением выработки провоспалительных цитокинов, инфильтрацией Т-лимфоцитами и макрофагами стенки сосуда, образованием гранулем. Не менее важное звено патогенеза васкулитов связано с нарушениями в гуморальном звене иммунитета, проявляющимися выработкой аутоантител (антитела к компонентам цитоплазмы нейтрофилов, эндотелию сосудов, фосфолипидам), образованием иммунных комплексов, включая криоглобулины. В патогенезе васкулитов также важную роль играет активация сосудистого эндотелия, потеря им поверхностных компонентов с антикоагулянтной активностью и высвобождение прокоагулянтных субстанций, увеличение экспрессии на его поверхности молекул адгезии, нарушение нормальных механизмов апоптоза эндотелиальных клеток, а также взаимодействия между ними и лейкоцитами.

    Наиболее перспективным направлением в лечении васкулитов считается этиотропная терапия. Однако назначение специфических этиотропных препаратов при этих заболеваниях ограничено из-за отсутствия четких данных относительно этиологии основных их нозологических форм, вследствие чего в большинстве случаев предпочтение отдается патогенетической терапии, которая в настоящее время носит весьма активный характер (Е. Л. Насонов и соавт., 1998). Ее агрессивность определяется не столько нозологической формой васкулита, сколько быстротой прогрессирования деструктивных изменений в сосудистой стенке, наличием висцеритов, прежде всего поражением почек и активностью иммунного воспаления (J. S. Cameron, 1996).

    В настоящее время для лечения васкулитов используют разнообразные лекарственные средства. При этом глюкокортикостероиды (ГКС), оказывающие мощное воздействие на иммунную систему, являются одними из основных препаратов. Возможные механизмы их иммуномодулирующей и противовоспалительной активности при васкулитах представлены ниже.

    Известно, что ГКС применяются в терапии васкулитов уже более 50 лет. Так, после использования P. S. Hench и соавт. в 1949 году кортизона для лечения ревматоидного артрита, A. H. Baggenstoss и соавт. (1950) рассказали о его применении при узелковом полиартериите.

    ГКС широко используются для лечения практически всех форм васкулитов. Существует несколько схем их назначения: монотерапия, альтеринирующий прием, комбинация этих препаратов с другими лекарственными средствами и введение высоких (мегадоз) ГКС — пульс-терапия.

    История пульс-терапии начинается с 70-х годов XX века, когда появились данные о возможности подавления синдрома отторжения после пересадки почки путем внутривенного введения больным больших доз 6-метилпреднизолона. Этот методический подход к лечению и получил название пульс-терапии, под которой обычно подразумевают быстрое, в течение 30–60 минут, внутривенное введение больших доз ГКС (около 1 г) один раз в день на протяжении трех суток.

    Первое сообщение о пульс-терапии при ревматических болезнях обычно приписывают Е. S. Cathcart и соавт., которые в 1976 году использовали этот метод терапии при волчаночном нефрите. Однако еще в 1971 году G. H. Neild и H. A. Lee опубликовали сообщение о применении пульс-терапии 6-метилпреднизолоном для лечения больного узелковым полиартериитом.

    Наиболее часто для проведения пульс-терапии используют 6-метилпреднизолон в виде раствора гемисукцината натрия. Фармакологические свойства препарата, а также его минимальная минералокортикоидная активность позволяют рассматривать его как средство выбора при проведении этого метода лечения. В России 6-метилпреднизолон, производимый фирмой Orion (Финляндия), известен под названием «метипред».

    Читать еще:  Кашель у ребенка - контрольный список заболеваний

    Показания к проведению пульс-терапии при системных васкулитах

    В настоящее время при системных васкулитах подавление активности заболевания предусматривает более раннее назначение пульс-терапии 6-метилпреднизолоном. Полагают, что при этих заболеваниях одним из ее преимуществ является возможность более быстрого перевода больного на поддерживающую дозу ГКС. В ряде случаев повторные процедуры пульс-терапии 6-метилпреднизолоном (один раз в месяц) служат альтернативой назначения цитостатиков.

    При системных васкулитах пульс-терапия 6-метилпреднизолоном особенно показана на ранних этапах развития воспалительных изменений в сосудистой стенке, до возникновения необратимых ишемических, некротических изменений в органах и тканях (этап индукции ремиссии). Этот метод лечения также применяется и на втором этапе ведения (поддержание ремиссии) больных васкулитами. В этот период обычно проводятся мероприятия, направленные на достижение клинической и лабораторной ремиссии заболевания и быстрое купирование его обострений. И в этих случаях роль пульс-терапии в ведении больных системными васкулитами трудно переоценить. Показания к проведению пульс-терапии 6-метилпреднизолоном при системных васкулитах даны в таблице 1.

    Основные схемы пульс-терапии при системных васкулитах

    Существует несколько схем проведения пульс-терапии 6-метилпреднизолоном при системных васкулитах (см. табл. 2). При системных васкулитах применяется как «классическая», так и комбинированная методика пульс-терапии.

    Согласно «классической» методике, доза препарата при этих заболеваниях должна быть несколько более низкой, чем обычно использующаяся при СКВ. В среднем она составляет 10–15 мг на 1 кг веса больного в день. 6-метилпреднизолон разводят в 100–250 мл 0,9-процентного изотонического раствора натрия хлорида или 5-процентного раствора глюкозы и вводят внутривенно в течение 35–45 минут ежедневно, последовательно в течение трех дней. Более медленное (60–90 минут) или, напротив, быстрое (10–15 минут) введение не рекомендуется, так как оно либо существенно снижает клиническую эффективность пульс-терапии, либо может привести к тяжелым осложнениям, вплоть до развития острой сердечной недостаточности. В капельницу, как правило, не добавляются другие лекарственные препараты. В то же время у лиц старшего возраста, при достаточно длительном течении болезни, наличии артериальной гипертензии, и поражении миокарда, возможно назначение более низких доз 6-метилпреднизолона (5 мг/кг/сутки) в течение тех дней. Этот метод известен под названием «мини-пульс-терапия».

    Отличие комбинированного применения пульс-терапии от «классической» схемы заключается в добавлении к 6-метилпреднизолону циклофосфана в первый или второй день, из расчета 10–15 мг/кг веса больного (максимально 1000 мг). Циклофосфан разводят в одном флаконе с метипредом в физиологическом растворе или глюкозе и вводят внутривенно, капельно в течение 35–45 минут. Для уменьшения токсического воздействия циклофосфана больному назначают обильное питье.

    Патогенетическим обоснованием эффективности циклофосфана при васкулитах является тот факт, что этот препарат, в отличие от 6-метилпреднизолона, в большей степени ингибирует иммунные реакции Th2-, чем Th1-типа (Е. Л. Насонов и А. А. Баранов,1999). Циклофосфан эффективен для лечения некротизирующих васкулитов и за счет влияния на клетки-медиаторы сосудистого повреждения. Его потенциальными клетками-мишенями являются ( полиморфно-ядерные лейкоциты, натуральные «киллеры», активированные цитотоксические CD8+ клетки и В-клетки. Циклофосфан может воздействовать и на сосудистый эндотелий путем уменьшения на его поверхности рецепторов для молекул адгезии и снижения им синтеза цитокинов (R. A. Luqmani et al., 1994).

    В настоящее время при васкулитах редко используют «классический» вариант пульс-терапии 6-метилпреднизолоном, обычно предпочтение отдается комбинированной терапии (см. табл. 1). Необходимо подчеркнуть, что у больных системными некротизирующими васкулитами введение высоких доз ГКС обязательно должно сочетаться с активной цитотоксической терапией, в первую очередь циклофосфаном, так как только такая комбинированная терапия позволяет реально улучшить прогноз заболевания. При этом применение интермитирующего внутривенного введения циклофосфана, особенно в сочетании с пульс-терапией 6-метилпреднизолоном, существенно снижает риск возникновения нежелательных эффектов этого лекарственного препарата (R. A. Luqmani et al., 1996).

    Известно, что у большинства больных артериитом Такаясу наблюдается положительный эффект при монотерапии ГКС. Однако часть пациентов стероидорезистентна. В этих случаях, как правило, проводят комбинированную пульс-терапию 6-метилпреднизолоном и циклофосфаном (Е. Н. Семенкова,1988; P. A. Bacon,1996). Применение пульс-терапии при этом васкулите позволяет быстро подавить иммунное воспаление (А. В. Покровский и соавт.,1990; А. А. Баранов и соавт.,1996).

    Комбинированная пульс-терапия также показана при облитерирующем тромбангиите, особенно при быстро прогрессирующем течении заболевания, до развития полной облитерации магистральных артерий нижних или верхних конечностей.

    До сих пор дискутируется вопрос относительно длительности пульс-терапии при системных васкулитах. Обычно при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, узелковом полиартериите, СКВ и ревматоидном васкулите ее проводят ежемесячно в течение 9–24 месяцев без перерыва (С. К. Соловьев, В. А. Насонова, 1997; D. G. I. Scott & P. A. Bacon, 1984; R. A. Luqmani et al., 1996). В отечественной литературе первый опыт использования пульс-терапии циклофосфаном и 6-метилпреднизолоном при артериите Такаясу представили А. В. Покровский и соавт. (1990). Авторы назначали однократный курс пульс-терапии обычно для предоперационной подготовки больных. Однако, по нашим данным, при этом заболевании предпочтительнее повторять такие курсы один раз в месяц на протяжении 7–12 месяцев (А.А.Баранов и соавт.,1996). Мы также предпочитаем проводить повторные курсы пульс-терапии 6-метилпреднизолоном и циклофосфаном ежемесячно в течение шести–девяти месяцев и при облитерирующем тромбангиите (А. А. Баранов и соавт., 1996).

    В ряде случаев введение преднизолона и циклофосфана комбинируют с процедурами плазмафереза. Полагают, что такая тактика предпочтительнее для ведения больных с эссенциальным криоглобулинемическим васкулитом при наличии у них прогрессирующего поражения почек и полинейропатии (D. Geltner,1988). Она также используется при фульминантном течении васкулита, сопровождающемся нарушением функции жизненно важных органов (C. M. Lockwood, 1996; C. Savage et al., 1997). Сочетанное лечение ГКС и малообъемным плазмаферезом проводят и при артериите Такаясу (T. Zhdanova et al.,1995).

    В настоящее время разработана схема, получившая название «пульс-синхронизация», которая, как полагают, способствует увеличению эффективности цитотоксической терапии (Н. Н. Еuler et al.,1994). Суть этого метода заключается в отмене на четыре недели поддерживающей терапии ГКС и цитотоксическими препаратами, что вызывает стимуляцию пролиферации лимфоидных клеток и развитие синдрома «рикошета». Последний купируется тремя циклами интенсивного плазмафереза и высокими дозами циклофосфана. Предполагается, что такое лечение позволяет добиться более эффективной элиминации патологических клонов клеток, синтезирующих аутоантитела.

    С. К. Соловьев и В. А. Насонова (1997) сформулировали принципы применения синхронной интенсивной терапии с последовательным назначением экстракорпоральных процедур — плазмафереза или гемосорбции — и ударных доз 6-метилпреднизолона и циклофосфана для лечения СКВ. Аналогичная схема используется и педиатрами при острых и молниеносных формах узелкового полиартериита (Г. А. Лыскина и соавт., 1994). Однако для других форм васкулитов пульс-синхронизация еще не разработана.

    В целом при системных васкулитах пульс-терапию 6-метилпреднизолоном назначают в следующих ситуациях:

    • при индукции ремиссии васкулита;
    • для подавления обострений васкулита;
    • в качестве поддерживающей терапии (во время ремиссии заболевания).

    Особенности проведения пульс-терапии при васкулитах

    • Преимущественное назначение при некротизирующих васкулитах, реже при артериите Такаясу, гигантоклеточном артериите, облитерирующем тромбангиите и др.
    • Сочетание пульс-терапии 6-метилпреднизолоном с цитотоксиками (циклофосфан).
    • В ряде случаев показано сочетание курсов пульс-терапии 6-метилпреднизолоном и цитотостатиками с постоянным приемом преднизолона, метотрексата, сандиммуна и др.
    • Синхронизация пульс-терапии 6-метилпреднизолоном и цитотостатиками с процедурами плазмафереза или введение внутривенного иммуноглобулина.

    Побочные эффекты и осложнения пульс-терапии 6-метилпреднизолоном

    Исходя из нашего опыта, основанного на данных, полученных при наблюдении за более чем 50 больными с различными формами системных васкулитов, побочные явления пульс-терапии 6-метилпреднизолоном обычно ограничиваются тахикардией, гиперемией лица, нарушением сна, причем эти нарушения, выраженные в большей или меньшей степени, наблюдаются в 20–30% случаев. Большинство из них появляется во время инфузии препарата или несколько часов спустя и крайне редко — на вторые или третьи сутки; как правило, эти побочные эффекты проходят самостоятельно или после однократного применения седативных препаратов или бета-блокаторов.

    Значительно реже (3–5%) наблюдаются брадикардия и гипотония, которые также проходят самостоятельно. Однако при ухудшении состояния рекомендуется немедленно начать терапию кардиотониками, а в тяжелых случаях применять дексаметазон (от 16 до 40 мг внутривенно).

    В литературе приводятся случаи развития у больных СКВ таких тяжелых осложнений пульс-терапии, как анафилаксия, желудочковые аритмии, а также внезапной смерти в результате острых метаболических нарушений в миокарде. В связи с этим не рекомендуется проведение пульс-терапии при ИБС с нарушением ритма, тяжелой сердечной недостаточности и неконтролируемой артериальной гипертензии. С целью уменьшения риска развития острых электролитных нарушений в миокарде запрещается сочетать пульс-терапию с внутривенным введением лазикса.

    Как отмечалось выше, необходимо осторожно назначать пульс-терапию у лиц пожилого и старческого возраста, а при наличии показаний для данного метода лечения по возможности уменьшать дозу препарата (мини-пульс-терапия).

    Заключение

    Интерметирующая пульс-терапия 6-метилпреднизолоном рассматривается как наиболее эффективный метод лечения большинства нозологических форм системных васкулитов, причем его эффективность во многом зависит от своевременной диагностики этих заболеваний. Пульс-терапию 6-метилпреднизолоном при системных васкулитах необходимо начинать на ранних стадиях заболевания, до развития необратимых изменений в сосудистой стенке и внутренних органах. Обычно ее проводят в комбинации с иммуносупрессантами цитотоксического действия типа циклофосфана.

    В целом, несмотря на появление в зарубежной литературе статей, в которых дискутируется проблема необходимости назначения пульс-терапии при системных васкулитах, на поставленный в них вопрос: «Пульсовать или не пульсовать?» ответ может быть однозначным: «Пульсовать».

    Н. П. Шилкина, А. А. Баранов
    Ярославская государственная медицинская академия

    Источник:
    http://www.lvrach.ru/2003/01/4529976/

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector